Wypełnij umowę on-line

Dla mieszkańców Koluszek, Rogowa i okolic.

Usługę możesz zamówic wypełniając poniższy formularz.

W ciągu 1 dnia roboczego nasz pracownik skontaktuje się z Tobą telefonicznie w celu potwierdzenia danych.

Następnie zostaną wysłane do Ciebie 2 kopie umowy do podpisu. Jedną z kopii należy odesłać, z dołaczoną kseropkopią dowodu osobistego, w opłaconej kopercie zwrotnej.

Umowa jest ważna dopiero od momentu otrzymania podpisanej kopii umowy wraz z kserokopią dowodu osobistego.


Rodzaj klienta

Dane klienta
Imię i Nazwisko:
Firma:
Ulica:
Nr domu/mieszkania:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
PESEL:
Numer i seria dowodu osobistego:
NIP:
NR KRS/EDG:
Numer telefonu:
Adres e-mail:
Pełnomocnik:

Adres do korespondencji*
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
    *wypełnić jeżeli jest inny

Adres instalacji sprzętu*
Ulica:
Nr domu:
Nr lokalu:
Kod pocztowy:
Miejscowość:
    *wypełnić jeżeli jest inny niż adres zameldowania

Parametry usługi*
Usługa [download/upload]: kbit/s
Okres umowy: miesięcy
    *wg Cennika internetowego - Koluszki, Rogów i okolice

Kod weryfikacyjny
Kod:   *












» Telefonia VoIP

© 2003-2010 · coe24.pl